Dr. Assis Marinho

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Barotrauma

Barotrauma de ouvido

Nomes Alternativos: barotite média; Barotrauma; estalo no ouvido; disfunção da tuba de Eustáquio; dor de ouvido relacionada a pressão

Definição
Condição de desconforto no ouvido causada pelas diferenças de pressão interna e externa no tímpano

Causas, incidência e fatores de risco:
A pressão do ar no ouvido médio geralmente é igual à pressão do ar externa. A tuba auditiva é uma ligação entre o ouvido médio, a retrofaringe e a orofaringe.
A deglutição ou o bocejo abrem a tuba auditiva, permitindo a passagem de ar e equalizando a pressão do ar nos dois lados do tímpano.

Se a tuba auditiva está bloqueada, a pressão do ar interna no ouvido médio difere da pressão do ar externa sobre o tímpano, causando barotrauma.

O barotrauma geralmente ocorre com alterações de altitude, como em viagens de avião, mergulhos autônomos ou percursos em regiões montanhosas. Pessoas que apresentam nariz congestionado provocado por alergias, resfriados ou infecção das vias respiratórias superiores têm maior probabilidade de sofrer barotrauma.

O bloqueio da tuba auditiva pode ser congênito ou pode ocorrer por causa de inflamação na garganta.

Sintomas Agudos
Dor ou desconforto no ouvido; em um ouvido ou em ambos; perda auditiva leve; sensação de tamponamento ou congestão nos ouvidos.

Sintomas Crônicos
perda auditiva, de moderada a grave; sensação de pressão nos ouvidos (como se estivesse submerso em água); sangramento nasal; dor no ouvido médio.

Sinais e exames clínicos
Uma inspeção do ouvido pode mostrar uma pequena protuberância interna ou externa do tímpano. Se a condição for grave, pode haver sangue por trás do tímpano.Similar a uma infecção de ouvido

Tratamento
Consiste em aliviar os sintomas:
 - Abrir a tuba auditiva, mascando chicletes ou balas, ou mesmo bocejando;
 - Expirar com a boca e o nariz tampados (manobra de valsalva).

  • Ao viajar de avião, recomenda-se não dormir durante a descida, realizando a manobra;
  • Para crianças, recomenda-se oferecer algo para mascar ou beber durante a descida.
  • Mergulhadores devem submergir e emergir lentamente;
  •  Mergulhar é muito perigoso durante infecções respiratórias ou alergias, pois o barotrauma pode ser grave;
  •  Nunca mergulhe se houver rompimento do tímpano.
  • Os medicamentos recomendados podem incluir descongestionantes nasais em aerossol, descongestionantes orais ou anti-histamínicos orais;
  •  Estes medicamentos podem aliviar a congestão nasal e permitir a abertura da tuba auditiva.
  • Antibióticos podem prevenir a infecção de ouvido se o barotrauma for grave.
  • Se a tuba não se abrir com outros tratamentos, pode haver necessidade de cirurgia;
  • É feita uma incisão no tímpano para permitir a equalização da pressão e a drenagem de líquido (miringotomia);
  • No entanto, raramente a cirurgia é necessária. Em alguns casos, são implantados tubos no tímpano por meio de cirurgia, se alterações de altitude freqüentes são inevitáveis ou se há suscetibilidade para barotrauma.

Prognóstico
O barotrauma é geralmente benigno e responde ao autotratamento. A perda da audição é quase sempre temporária.

Complicações
Tímpano rompido ou perfurado; infecção aguda do ouvido; perda da audição.

 

 PNEUMOTORAX
Conceito: Presença de ar na cavidade pleural

 Fisiopatologia

  • Pressão Intrapleural
    • -8 a -9 na inspiração
    • -3 a -6 na expiração
  • Pressão Intrabrônquica
    • -1 a -3 na inspiração
    • +1 a +5 na expiração

  • Ruptura em uma das superfícies pleurais
    • Ruptura de um “bleb” na pleura visceral 
    • Ruptura traumática da pleura parietal
  • Perda da pressão negativa intrapleural
    • Colapso pulmonar
  • Pneumotórax hipertensivo
  • Redução dos volumes pulmonares
  • Diminuição da Complacência Pulmonar
  • Reduz a capacidade de difusão
  • Hipoxemia se 50% do pulmão for afetado
    • Efeito “shunt”
  • Dependente da condição respiratória subjacente do paciente

 Classificação e Epidemiologia

  • Traumáticos
    • Aberto x fechado
  • Espontâneos 
    • Primário x secundário
    • Pequenos: colapso de até 10% do pulmão
    • Médios: colapso de 10% a 30%
    • Grandes: Colapso de mais de 30%
    • Hipertensivo ou valvular

Traumático

  • Presente em 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico
    • Fratura de arco costal
    • Impacto sobre vítima em inspiração completa com a glote fechada
    • Tiro
    • Facada

Pequenos
- Lesões superficiais no parênquima pulmonar

Médio e grande
- Feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou lacerações profundas 

Hipertensivo
- Lesões das vias aéreas importantes
- Lacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricos
- Abertura traumática da parede torácica

Abertos
- Abertura traumática da parede torácica

Espontâneos

  • Primário 
    • Ausência de doença subjacente
    • Idade: 20 a 30 anos
    • Incidência: 9 por 100.000 habitantes
    • Sexo: 4-6 vezes mais prevalente em homens
    • Fumo
    • Lado direito

Espontâneos Primários

  • Resultam da ruptura de “blebs”
    • “Bleb”: “Espaço preenchido por ar entre o parênquima pulmonar e pleura visceral”
    • Incidência de 15%
    • Ápices pulmonares ou ao longo das fissuras
  • Recidiva  
    • 20 a 50% - primeiro episódio
    • 60 a 80%  - segundo episódio
    • Fatores de risco

Espontâneo Secundário

  • Relacionado a uma doença subjacente
    • Recidiva mais alta 
    • Idosos 
    • Comprometimento da função pulmonar
  • DPOC
    • Destruição progressiva das paredes alveolares
    • Lentamente 
    • 45 a 65 anos
    • Mortalidade de 15 a 20%
  • Neoplasias malignas
    • Metástases pulmonares
    • Perfuração do espaço pleural 
    • Obstrução brônquica expiratória
  • Tuberculose
  • Catamenial 
  • AIDS 
    • Pneumonia por Pneumocystis carinii

Quadro Clínico

  • Depende da etiologia, da extensão e da capacidade ventilatória do paciente
  • Assintomático  
    • 15% dos pneumotóraces espontâneos
  • Dor
    • Intensa
    • Tipo pleural
  • Dispnéia
  • Ortopnéia, tosse seca, hemoptise
  • Exame físico
    • Expansibilidade diminuída
    • Hiperssonoridade
    • Ausência de FTV
    • MV diminuído ou abolido
    • Cianose
    • Sinal de Hamman
  • Pneumotórax hipertensivo
    • Agitado
    • Cianose
    • Distensão jugular
    • Desvio da traquéia
    • Desvio do Ictus cordis
    • Hipotensão arterial
    • Taquicardia
    • Queda progressiva do estado de consciência[
    • Choque

Interpretação Radiológica

  • Distanciamento entre pleura visceral e parietal
  • Área hiperlúcida
  • Ausência de trama vaso-brônquica
  • Inspiração x expiração

 

 

Diagnóstico Diferencial

  • Quadro clínico característico
  • Insuficiência coronariana
  • Dissecção aórtica
  • Ruptura espontânea do esôfago
  • Úlcera péptica perfurada

Conduta e Tratamento

  • Diminuição dos sintomas
  • Corrigir a insuficiência respiratória
  • Promover a expansão pulmonar
  • Fechamento da lesão
    • Curativo valvular
  • Evitar recidivas
    • Conduta expectante
    • Pneumotóraces pequenos
    • 1,5% do ar intrapleural é absorvido diariamente
    • Sedar tosse
    • Analgésicos
    • Exercícios respiratórios (7º dia)
    • Controle radiográfico
  • Toracocentese
    • Aspiração do ar na cavidade pleural
    • Pneumotórax hipertensivo
  • Drenagem pleural
    • Tratamento padrão
    • 2º EIC, LHC ou 4º EIC, Linha axilar anterior
    • Dreno em selo d’ água
    • Aspiração pleural contínua
    • Manter por 24h após a expansão completa do plumão e fechamento da fistula
  • Tratamento cirúrgico
    • Fístula aérea maciça
    • Permanência por mais de 5 dias
    • Recidiva a partir do segundo episódio
    • Bolhas suturadas, ligadas ou grampeadas com sutura mecânica
    • Abrasão ou pleurectomia
    • Videotoracoscopia

Caso Clínico 1

Identificação
R.O.R.R., 37 anos, masculino, comerciante, natural e residente do Rio de Janeiro.

Queixa principal
Dispnéia.

História da doença atual
Paciente relata ter discutido com a esposa que o agrediu com faca de cortar pão. Assustou-se com a quantidade de sangue e evoluiu com dispnéia de grande intensidade. Gritou por socorro e foi trazido ao hospital por vizinhos.

Exame físico
Hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, cianose de extremidades, dispneico, grande agitação psicomotora. Murmúrio vesicular preservado à direita, sem ruídos adventícios e abolido à esquerda, apresenta evisceração em base de hemitórax esquerdo com exposição do pulmão. Abdômen flácido e indolor.

 

 

 

Caso Clínico 2

ID: A.L.C., masculino, 40 anos, casado, pedreiro, natural de Nova Açores-BA, residente em São Paulo há doze anos, católico. 
 
QD: “Dor no peito há um mês
 
HMA: Paciente referindo dispnéia aos grandes esforços (subir ladeiras e carregar cimento), não limitante, de início há aproximadamente 1,5 anos. Há um mês iniciou quadro de dor súbita em HTD, de forte intensidade, constante, em fisgadas, que piorava com a palpação local e com a inspiração profunda. Após uma semana do quadro álgico, passou a apresentar tosse seca recorrente com escassa expectoração esbranquiçada. Procurou atendimento médico sendo medicado com inalação de broncodilatadores e Penicilina Procaína por 15 dias, sem melhora do quadro. Procurou então os serviços do Hospital São Paulo

Exame fisico
Geral: Estado geral bom, FC: 76bpm, PA: 110 x 70 mmHg, Temp.: 36,6°C, FR: 17ipm, Peso: 56Kg, Alt.: 1.62m, IMC: 21,3Kg/m², corado, hidratado, anictérico, acianótico, orientado e cooperativo

Tórax: Sem abaulamentos ou retrações, expansi- bilidade discretamente diminuída em HTD, sem cicatrizes. Dor leve à digitopressão do 4° e 5° arcos costais. FTV diminuído em HTD. Hipersonoridade à percussão do HTD. MV diminuído em todo o HTD, MV presente no HTE com sibilos difusos sem estertores.

 

Conclusão

 “O padrão tomográfico é compatível com silicose em estadio de fibrose maciça progressiva”

 

 

 Referências Bibliográficas